פרטים אישיים

בחירת קייטנה

שם הילד/ה

שם משפחה

תאריך לידה

מידת חולצה

שם ביה"ס/ גן

הורה 1- שם פרטי

הורה 1- מספר טלפון נייד

הורה 1- דוא"ל

הורה 2- שם פרטי

הורה 2- מספר טלפון ניד

הורה 2- דוא"ל

עיר מגורים

במידה ובחרת "אחר" אנא פרט:

האם ישנן בעיות בריאותיות שעלינו לדעת מהן? (במידה וכן, אנא פרט)

האם ישנה רגישות כל שהיא למזון? (במידה וכן, אנא פרט)

הערות

הנני מאשר כי קראתי, הבנתי והסכמתי לכתובבתקנון ההרשמה.